Méthodes d’avortement

L’avortement provoqué consiste à enlever de l’utérus l’embryon* ou le foetus† humain avant qu’il soit viable, ou avant 20 semaines de gestation.1

Bien que l’avortement soit défini comme l’interruption jusqu’à 20 semaines de gestation, l’absence de restrictions à l’avortement au Canada a rendu celui-ci légal et accessible pendant toute la durée des 40 semaines ou des neuf mois de grossesse.

Beaucoup de méthodes d’avortement sont utilisées au Canada. La méthode utilisée dépend surtout du stade de la grossesse et de la taille du foetus qui se développe. D’autres facteurs considérés sont l’état de santé de la femme, sa préférence personnelle et l’endroit où l’avortement est pratiqué.

La section suivante inclut les méthodes dont l’usage était signalé au Canada en 2004, dernière année pour laquelle des statistiques ont été publiées. Les données sur les méthodes d’avortement utilisées au Canada sont incomplètes dans le rapport statistique. Les méthodes d’avortement clinique ne sont indiquées que pour l’Alberta.2 Parce que la collecte et la présentation des données sur l’avortement au Canada sont incohérentes et incomplètes, on ne sait pas exactement combien d’avortements sont pratiqués dans l’ensemble du pays selon chaque méthode décrite ci-dessous.

**« Embryon » désigne l’être humain de la deuxième à la huitième semaine de son développement. Tous les systèmes organiques importants se développent à ce stade et sont présents dans l’embryon après huit semaines. †« Foetus » désigne l’être humain en voie de développement depuis l’âge d’environ 60 jours jusqu’à la naissance. Pendant la phase foetale, les systèmes organiques acquièrent une plus grande maturité, et le foetus grandit, passant d’environ 3 cm et 2,5 g à 60 jours à 50 cm et 3 300 g à terme. 3

 

Méthodes d’avortement chirurgical

• Succion-aspiration (aspiration chirurgicale, avortement par le vide, succion-dilatation et curetage (D-C))
• Aspiration menstruelle (extraction menstruelle, aspiration manuelle)
• Dilatation et évacuation (D-E)
• Dilatation et extraction (D-X) (avortement D-E d’un foetus intact, avortement en cours d’accouchement)
• Dilatation chirurgicale et curetage (D-C)
• Hystérotomie et hystérectomie

 

Méthodes d’avortement médical

• Méthotrexate, plus misoprostol administré par voie vaginale ou orale
• Misoprostol
• Mifépristone et misoprostol
• Méthodes de déclenchement artificiel du travai         (méthodes par instillation)
• Avortement par solution saline
• Urée
• Prostaglandines

 

Avortement chirurgical

L’avortement chirurgical désigne l’avortement pratiqué à l’aide d’instruments de chirurgie. Les procédures varient selon le stade de la grossesse et la taille du foetus au moment de l’avortement.

 

Succion-aspiration (aspiration chirurgicale, avortement par le vide, succion-dilatation et curetage (D-C)

La succion-aspiration a été la méthode utilisée pour environ 90 % des avortements déclarés au Canada en 2004,4 et elle est généralement utilisée de la 6e à la 14e semaine de grossesse.

Le curetage par succion peut se faire sous anesthésie générale, mais elle se fait généralement en clinique avec injection d’un anesthésique local dans le col de l’utérus pour maîtriser la douleur. Le col est ouvert de force à l’aide d’une préparation d’algues comprimées appelée laminaire, qui gonfle en absorbant l’humidité, ou d’une série de tiges rigides. La prostaglandine Misoprostol est parfois utilisée pour amollir le col et en faciliter la dilatation.

Un tube de plastique est inséré dans l’utérus à travers le col et est fixé à un appareil de succion. La succion déchire le foetus en petits morceaux qui sont aspirés à travers le tube et recueillis dans une bouteille. Souvent, un couteau aiguisé en forme de cuillère, appelé curette, est ensuite introduit dans l’utérus pour détacher les tissus qui restent pour qu’ils puissent être aspirés. Une fois la succion terminée, l’avorteur doit examiner les morceaux de foetus et les tissus pour voir si l’avortement est complet.5,6,7

 

Aspiration menstruelle (extraction menstruelle, aspiration manuelle)

En 2004, moins de 1 % des avortements déclarés au Canada ont été pratiqués selon cette méthode.8

Avant la légalisation de l’avortement, l’expression « extraction menstruelle » désignait de façon déguisée la pratique d’un avortement précoce par succion jusqu’à la septième semaine de gestation, parfois même avant que la grossesse soit confirmée. Ce terme est trompeur, puisque soit l’embryon (si la femme est enceinte), soit l’endomètre (si elle n’est pas enceinte) est aspiré par succion. Actuellement, l’aspiration menstruelle désigne un avortement précoce pratiqué de la 3e à la 10e semaine de gestation, où la succion se fait au moyen d’une seringue. Un tube mince est introduit dans le col légèrement dilaté. Le tube est fixé à une grosse seringue, et l’embryon est aspiré hors de l’utérus.9,10

 

Dilatation et évacuation (D-E)

Les statistiques n’indiquent pas clairement combien d’avortements D-E sont pratiqués au Canada chaque année. En 2004, dernière année pour laquelle des statistiques sur l’avortement ont été publiées, au moins 11 % des avortements au Canada ont été pratiqués après 13 semaines de gestation.11 Aux États-Unis, la majorité des avortements pratiqués après la 13esemaine font appel à une variante de cette méthode.12

L’avortement D-E est un avortement où on utilise les forceps au lieu de la succion ou en plus de celle-ci pour démembrer et extraire le foetus. En réalité, une combinaison de méthodes est généralement utilisée pour l’avortement après 13 semaines. À mesure que le foetus grandit et que ses os durcissent, il devient plus difficile à extraire. Le col doit être ouvert plus grand, et la tête du foetus est devenue grosse et doit être broyée avant de pouvoir être enlevée. Les fragments d’os sont acérés et doivent être enlevées prudemment pour éviter des blessures à l’utérus et au col. Les parties de foetus enlevées doivent être identifiées pour assurer que l’avortement est complet et qu’aucun fragment ne reste dans l’utérus. On emploie la succion pour le dernier nettoyage de toute parcelle de tissu foetal ou placentaire qui peut rester.13,14

Des médicaments comme la digoxine ou le chlorure de potassium sont parfois injectés à travers l’abdomen de la femme dans le foetus pour le tuer avant la procédure D-E.15 Après 19 ou 20 semaines, une solution uréique ou saline est parfois injectée dans la cavité amniotique avant l’avortement. Cela tue le foetus et stimule les contractions. L’urée commence aussi à désintégrer les os et les autres tissus du foetus afin que l’enlèvement des fragments du foetus soit plus facile pour l’avorteur et moins douloureux pour la mère.16  L’oxytocine peut être utilisée pour stimuler les contractions et provoquer l’accouchement du foetus.17

 

Dilatation et extraction (D-X) (avortement D-E d’un foetus intact, avortement en cours d’accouchement)

Aucune loi ne restreint l’avortement au Canada. Puisque le signalement et la compilation des avortements sont incohérents et incomplets au Canada, on ne sait pas si des avortements sont pratiqués au Canada selon cette méthode chaque année, ni combien.

L’avortement D-X est une variante de la méthode D-E et est pratiqué après 20 semaines de grossesse. Le traitement au laminaire utilisé pendant plusieurs jours dilate largement le col de l’utérus. L’avorteur, guidé par des ultrasons, utilise les forceps pour saisir le foetus et le mettre la tête en bas et les pieds en avant. Le foetus, intact et souvent encore vivant à ce moment, est accouché jusqu’à la tête. Celle-ci est trop grosse pour traverser le col. Après la perforation de la base du crâne, le cerveau est aspiré, le crâne se désintègre, et le foetus mort est accouché. On utilise parfois la digoxine, le chlorure de potassium ou une solution saline ou uréique pour tuer le foetus avant l’accouchement.18

 

Dilatation chirurgicale et curetage (D-C)

Environ 6 % des avortements déclarés au Canada en 2004 ont été pratiqués selon cette méthode.19

Un anesthésique local ou général  est administré avant que le col soit dilaté. Le col est dilaté au moyen du laminaire ou de tiges rigides; la prostaglandine Misoprostol est parfois administrée également pour amollir et dilater le col.

Un couteau en forme de cuillère appelé curette est introduit dans le col. La curette détache le foetus et son placenta de la paroi utérine et le coupe en morceaux. Ensuite, les fragments du foetus et le placenta sont grattés hors de l’utérus à travers le col et sont jetés   .20

 

Hystérotomie et hystérectomie

L’hystérotomie est une césarienne pratiquée comme méthode d’avortement. L’abdomen et l’utérus de la femme sont ouverts par chirurgie. Le foetus en est extrait, le placenta suit, et le cordon ombilical est ligaturé. Si aucune substance chimique n’a encore été injectée pour tuer le foetus, celui-ci est souvent encore vivant. L’hystérotomie est souvent utilisée dans les cas d’anomalie utérine qui rendrait difficiles ou impossibles les méthodes d’avortement plus courantes.

L’hystérectomie est l’ablation de l’utérus. Quand ces procédures sont utilisées comme méthodes d’avortement, elles comportent de plus grands risques de complications majeures et de décès que toute autre méthode.

L’utilisation de l’une ou l’autre méthode d’avortement n’a pas été signalée en 2004 au Canada.21

 

Avortement médical

Au Canada, en 2004, environ 3 % des avortements déclarés ont été pratiqués à l’aide de produits pharmaceutiques.22 L’avortement médical est considéré comme une réussite si l’embryon et le placenta sont complètement expulsés sans qu’une intervention chirurgicale soit nécessaire pour terminer l’avortement.

L’avortement médical n’est généralement pas recommandé après 49 à 63 jours de grossesse en raison de la fréquence plus élevée des avortements incomplets, des hémorragies utérines abondantes et prolongées et de la poursuite des grossesses passé ce stade.23 Dans les cas d’hémorragies graves ou de vives douleurs, on recourt aux techniques chirurgicales pour terminer l’avortement.24,25

L’avortement médical prend plus de temps que l’avortement chirurgical, est moins efficace et nécessite plus de visites à la clinique. Il provoque des hémorragies plus abondantes et plus prolongées et plus de douleurs, de nausées et de vomissements que l’avortement chirurgical.26   L’avortement médical comporte un risque 10 fois plus grand d’infections graves et de décès que l’avortement chirurgical (avec curetage par succion).27,28,29

Certaines femmes préfèrent l’avortement médical à l’avortement chirurgical parce qu’il est efficace en début de grossesse ou parce qu’il nécessite pas l’emploi d’anesthésiques ni d’instruments de chirurgie. D’autres le préfèrent parce qu’il est plus intime, peut-être plus accessible et peut ressembler davantage à une fausse couche.30,31

La plupart des avortements médicaux font appel à plusieurs médicaments qui concourent à provoquer l’avortement sur une période de plusieurs jours ou de plusieurs semaines.

 

Méthotrexate, plus misoprostol administré par voie vaginale ou orale

Au Canada, le méthotrexate et le misoprostol sont utilisés ensemble pour les avortements médicaux jusqu’au 49e jour de grossesse.

Le méthotrexate désintègre la couche cellulaire qui rattache l’embryon à la paroi utérine, privant l’embryon des nutriments essentiels et provoquant sa mort.32,33

Le misoprostol est une prostaglandine synthétique qui amollit et dilate le col de l’utérus34, 35 et provoque des contractions utérines qui entraînent l’expulsion de l’embryon ou du fœtus.36,37,38

L’avortement au moyen du méthotrexate et du misoprostol nécessite plusieurs visites à la clinique. Le méthotrexate est injecté pendant la première visite; il est suivi, du 2e au 7e jour, par des comprimés de misoprostol, pris oralement ou introduits dans le vagin à la maison ou à la clinique.39 ,40,41 ,42  Une visite de suivi est requise d’une à trois semaines plus tard pour déterminer si l’avortement a eu lieu.

La procédure d’avortement avec méthotrexate et misoprostol cause un avortement complet dans 70 à 97 % des cas.43 Bien que la plupart des avortements se produisent dans les premières heures ou les premiers jours après l’emploi du misoprostol, de 20 % à 35 % prennent jusqu’à plusieurs semaines.44 ,45,46  Un avortement chirurgical est prévu pour terminer l’avortement s’il n’a pas encore eu lieu à ce moment parce que les médicaments utilisés peuvent causer des déficiences congénitales.47,48,49

Les effets secondaires de l’avortement médical avec méthotrexate et misoprostol sont notamment de fortes crampes et une hémorragie abondante pendant l’avortement, accompagnées de nausées, de vomissements, de diarrhées, de maux de tête, de fièvre et de frissons, d’hémorragies prolongées pendant une à sept semaines par la suite ainsi que d’infections, et, si la grossesse se poursuit et si le fœtus survit, des déficiences congénitales.50,51,52,53

 

Misoprostol

Le misoprostol est une prostaglandine synthétique qui amollit et dilate le col de l’utérus et provoque des contractions utérines qui entraînent l’expulsion de l’embryon ou du fœtus.

Le misoprostol est administré par voie vaginale pour les avortements pratiqués jusqu’à 56 jours après le premier jour des dernières menstruations.

Utilisé seul, le misoprostol provoque un avortement complet dans 22 à 94 % des cas.54,55

Les effets secondaires du début sont pires avec cette méthode qu’avec les autres méthodes d’avortement médical et comprennent des douleurs, des étourdissements, des nausées, des vomissements, des diarrhées, des frissons et des éruptions cutanées.56 Des hémorragies abondantes et prolongées et des infections accompagnent les avortements médicaux en général. Le misoprostol est généralement accompagné d’un autre médicament en raison de la fréquence plus élevée des effets secondaires et du taux d’efficacité plus bas lorsqu’il est utilisé seul.57

Le misoprostol est aussi utilisé couramment pour les avortements chirurgicaux, afin d’amollir et de dilater le col de l’utérus et de réduire les hémorragies.58

 

Mifépristone et misoprostol 

Le mifépristone, également appelé RU-486 ou médicament provoquant l’avortement, utilisé avec le misoprostol, constitue la combinaison la plus couramment utilisée dans le monde pour provoquer les avortements médicaux.59,60,61,62,63

Le mifépristone n’est pas approuvé pour les avortements au Canada. En 2001, la seule mise à l’essai du mifépristone au Canada a été arrêtée après qu’une femme est décédée d’un choc toxique causé par une infection bactérienne faisant suite à son avortement;64des morts semblables ont été signalées ailleurs.65,66,67

Le mifépristone cause l’avortement en supprimant l’action de la progestérone. Celle-ci prépare la paroi de l’utérus à l’implantation et est essentielle à la poursuite de la grossesse. La progestérone empêche aussi les contractions utérines.

Le mifépristone cause la désintégration de l’endomètre, ce qui détache l’embryon de sa source de nutrition. Il amollit et dilate le col de l’utérus. Il amène aussi l’organisme à produire des prostaglandines et renforce les effets de celles-ci en provoquant des contractions utérines.68

Les avortements au mifépristone et au misoprostol sont plus rapides qu’avec le méthotrexate et le misoprostol. Les deux régimes donnent des taux semblables d’avortements complets, d’effets secondaires et de complications. De graves infections et des hémorragies abondantes et prolongées sont les effets secondaires les plus notables, ainsi que les nausées, les vomissements, les diarrhées et les maux de tête. 69

 

Méthodes de déclenchement artificiel du travail (méthodes par instillation)

Au Canada, en 2004, moins de 1 % des avortements déclarés ont fait appel à des méthodes de déclenchement artificiel du travail telles que l’instillation de solutions salines, uréiques ou de prostaglandine à l’intérieur de la cavité amniotique.70

 

Avortement par solution saline

L’avortement par solution saline consiste en l’injection d’une solution de sel concentrée dans la cavité amniotique à travers l’abdomen de la mère. La solution brûle et tue le fœtus, arrête le fonctionnement du placenta et stimule le travail.71

Les avortements par solution saline sont rares au Canada,72en raison du décès de mères et d’une forte incidence d’effets secondaires.73,74

 

Urée

Aucun avortement au moyen de l’urée n’a été déclaré au Canada en 2004.75Bien que les avortements par instillation d’urée soient moins dangereux que les avortements par solution saline, ils prennent beaucoup de temps.76 L’urée est parfois utilisée dans les avortements D-E pour tuer le fœtus et amollir ses os pour qu’il soit plus facile à sortir.77

 

Prostaglandines

Moins de 1 % des avortements déclarés au Canada en 2004 ont été comptés comme avortements avec prostaglandines.78 Les prostaglandines peuvent être injectées dans la cavité amniotique ou prises par la mère pour déclencher l’avortement. Toutefois, en raison d’un taux élevé d’effets secondaires ainsi que de cas de survie temporaire du fœtus, ce n’est pas une méthode d’avortement courante. Parfois, une solution saline ou uréique est injectée dans la cavité amniotique pour assurer que le fœtus sera mort au moment de l’accouchement, ou le fœtus est tué par une injection de chlorure de potassium ou de digoxine dans le cœur du fœtus ou dans la cavité amniotique.79

 

Autres méthodes signalées

En plus des méthodes énumérées ci-dessus, il existe d’autres méthodes d’avortement rarement utilisées au Canada. Les combinaisons des méthodes ci-dessus peuvent aussi être inscrites à la rubrique « Autres » dans les rapports statistiques.

 

Références